Gezielte Hilfe im Regressfall - Eine Strategieberatung zur Richtgrößenprüfung
Was ist eine Richtgrößenprüfung ?
„Die Richtgrößenprüfung ist eine auf die Verordnungsweise beschränkte Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung.“ * Zentrale Frage der Prüfung ist, ob die vom betroffenen Arzt angeordneten Maßnahmen im Bereich der Arzneimittel, Verbandsmittel und Heilmittel „wirtschaftlich“ waren. Zwischen Gesetzlicher Krankenkasse und Kassenärztlicher Vereinigung getroffene Vereinbarungen zur Bestimmung der jeweiligen Richtgrößen bilden dabei die Grundlage der Richtgrößenprüfung.
Ablauf einer Richtgrößenprüfung
Zunächst einmal erhält der betroffene Arzt ein Schreiben des Prüfungsausschusses welches ihm eine Prüfung ankündigt. Ausgelöst wurde diese Prüfung im Vorfeld durch Überschreitung der Richtgrößen. Mit der Ankündigung verbunden ist eine Frist zur Stellungnahme. Fallweise kann diese Frist zur Stellungnahme zur Richtgrößenprüfung zu knapp bemessen sein. Beantragen Sie in jedem Fall eine Fristverlängerung.
Die vom Prüfungsausschuss ermittelten Daten zum Verordnungsvolumen sind auf Grund der Vielzahl an Verfahren häufig fehlerhaft. Nutzen Sie Ihre Vorbereitungszeit zur gezielten Analyse ihrer Verordnungsdaten. Arbeiten Sie auf Basis ihrer KV Heilmittelstatistik und gehen Sie diese im Detail durch. Im Falle großer Patientenzahlen ist eine professionelle Datenverarbeitung im Vorfeld ein enormer Vorteil. Mit Hilfe der aufbereiteten Daten können Sie sich nun gezielt auf die Stellungnahme vorbereiten. Diese Vorbereitung sollte vor allem auf Ihre Praxisbesonderheiten abzielen. Allgemeine Praxisbesonderheiten sowie spezielle Praxisbesonderheiten. Lesen Sie hierzu auch den Artikel „Hilfe im Regressfall durch gezielte Datenanalyse“
Das Ergebnis einer Richtgrößenprüfung
Ihre Stellungnahme wird anschließend vom Prüfungsausschuss geprüft. Sie erhalten im Weiteren eine Information über die festgesetzten Maßnahmen:
- Einstellung des Verfahrens
- Auspruch einer Beratung des Arztes über die Wirtschaftlichkeit
- Festsetzung eines Regress
- Vereinbarung einer individuellen Richtgröße
Im Falle einer Beratung zur Wirtschaftlichkeit stellt der Prüfungsausschuss zunächst einmal die Unwirtschaftlichkeit des gezeigten Verordnungsverhaltens fest. In einem darauf folgenden Prüfungsverfahren kann Ihnen dies negativ angelastet werden. Es handelt sich dann um eine wiederholte Überschreitung.
Auch bei Festlegung einer individuellen Richtgröße bleibt im Wiederholungsfall kein Spielraum zur Anfechtung der Richtgrößenüberschreitung und der damit evtl. verbundenen Regressfestsetzung.
Überlegen Sie sich insofern, je nach Ergebnis Ihrer Prüfung, vom einmonatigem Widerspruchsrecht Gebrauch zu machen. Weitere Informationen zum Thema Regress, Regressbewältigung und Richtgrößenprüfung finden Sie auf den nachfolgenden Seiten im unteren Kasten.
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